* 倫理審査の前に医療機関内での承認が必要な場合がございます。時間を要することがございますので、医療機関へは余裕を持ってのお問い合わせをお願いいたします。

* 製造販売後データベース調査については応談の上、実施をお願い致します。

*2 費用については共同倫理審査委員会製販後調査審議費用一覧(別紙)を参照下さい。

*3 契約書、覚書の原本は、医療機関と依頼者がそれぞれ1部ずつ保管し、未来医療は覚書の原本を保管

下記資料をご準備いただき、書類締切日までに以下の提出先へご送付下さい。
症例登録のみの場合は、書類が異なりますので、下記へお問い合わせください。

共同倫理審査委員会事務局
TEL：03-3263-8195（直通）/FAX：03-3263-4802

提出先

〒102-0074　東京都千代田区九段南一丁目3番1号　東京堂千代田ビルディング15階
（株）未来医療研究センター
共同倫理審査委員会事務局　宛

1. 原則、共同倫理審査委員会報告前に契約の締結しない事
   （特別な事情・理由がある場合は、共同倫理審査委員会事務局へご連絡下さい）
2. 書類の保管・管理等は治験センターでお願い致します
3. 契約書の書式については、依頼者の書式で作成下さい
4. 「共同倫理審査委員会に関する覚書」は、審査費用のかかる調査の場合に必要となります。費用については共同倫理審査委員会製販後調査審議費用一覧(別紙)を参照下さい。
5. 調査期間内に同意説明文書または同意書の内容を変更する場合は、事前に審査が必要となりますので、共同倫理審査委員会事務局へご連絡下さい。その他の変更については、調査終了時に一括で報告して下さい。
6. 調査費用には諸経費が発生致しますので「製造販売後調査に係る経費算出表」を参照下さい。
7. 製造販売後データベース調査については応談の上、実施をお願い致します。

共同倫理審査委員会事務局　
TEL：03-3263-8195（直通） / FAX：03-3263-4802